Pflegegrad beantragen für Privatversicherte & MEDICPROOF

Für Privatversicherte und Beihilfeberechtigte führt der Weg zu fast allen Pflegeleistungen über eine einzige Zahl: den Pflegegrad. Ob ambulanter Pflegedienst, Pflegegeld oder die monatliche Pflegebox mit Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch – ohne anerkannten Pflegegrad geht in der Regel nichts. Wer privat versichert ist, stellt den Antrag allerdings nicht bei einer gesetzlichen Pflegekasse und wird auch nicht vom Medizinischen Dienst begutachtet. Zuständig ist ein eigener Gutachterdienst der privaten Versicherer: MEDICPROOF. In diesem Ratgeber erfahren Sie Schritt für Schritt, wie Sie als Privatversicherter oder Beihilfeberechtigter einen Pflegegrad beantragen, wie die Begutachtung abläuft und wie Sie sich sinnvoll darauf vorbereiten.

Warum der Pflegegrad für Privatversicherte der Schlüssel ist

Der Pflegegrad ist die zentrale Voreingangsstufe für Leistungen der Pflegeversicherung. Er beschreibt, wie selbstständig eine Person ihren Alltag noch bewältigen kann – und daraus ergibt sich, welche Leistungen überhaupt in Frage kommen. Das gilt für die private Pflegepflichtversicherung genauso wie für die gesetzliche: Die private Pflegepflichtversicherung ist gesetzlich verpflichtet, Leistungen vorzusehen, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind (§ 23 SGB XI).

Für die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch – also Einmalhandschuhe, Desinfektion, Bettschutzeinlagen und Ähnliches – ist ein anerkannter Pflegegrad (mindestens Pflegegrad 1) neben der häuslichen Versorgung die entscheidende Voraussetzung. Grundsätzliches dazu, welche Ansprüche Privatversicherte überhaupt haben, lesen Sie im Ratgeber Haben Privatversicherte Anspruch auf Pflegehilfsmittel?. Wie es konkret schon in der niedrigsten Stufe aussieht, zeigt der Beitrag zur Pflegebox bei Pflegegrad 1 für Privatversicherte.

MEDICPROOF: der Gutachterdienst der privaten Pflegeversicherung

Bei gesetzlich Versicherten prüft der Medizinische Dienst, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. Für privat Pflegeversicherte gibt es dafür ein eigenes Unternehmen: die MEDICPROOF GmbH mit Sitz in Köln. Sie ist der medizinische Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung und erstellt im Auftrag der privaten Versicherungsunternehmen die Pflegegutachten.

Wichtig für Sie: MEDICPROOF entscheidet nicht selbst über Ihren Pflegegrad. Der Gutachterdienst begutachtet die Pflegesituation und gibt eine Empfehlung ab. Die Entscheidung über den Pflegegrad trifft anschließend Ihr Versicherungsunternehmen auf Grundlage dieses Gutachtens. Begutachtet wird dabei nach denselben bundesweit einheitlichen Kriterien, die auch für gesetzlich Versicherte gelten – die Maßstäbe unterscheiden sich also nicht, nur der zuständige Dienst.

So beantragen Sie den Pflegegrad – Schritt für Schritt

Schritt 1: Antrag bei der privaten Pflegeversicherung stellen

Den ersten Schritt machen Sie selbst: Melden Sie sich bei Ihrer privaten Pflegeversicherung und stellen Sie formlos einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung. Ein kurzer Anruf oder eine schriftliche Mitteilung genügt in der Regel, um das Verfahren anzustoßen. Viele Versicherer schicken Ihnen danach ein Antragsformular zu. Wichtig ist das Datum: Leistungen werden in der Regel ab dem Monat der Antragstellung gewährt, nicht rückwirkend. Es lohnt sich also, den Antrag nicht aufzuschieben.

Schritt 2: MEDICPROOF vereinbart einen Begutachtungstermin

Ihre Versicherung beauftragt MEDICPROOF mit der Begutachtung. Der Gutachterdienst nimmt Kontakt auf und stimmt einen Termin für einen Hausbesuch ab. Begutachtet wird dort, wo die Pflege stattfindet – also meist in der eigenen Wohnung. Der Termin wird angekündigt, Sie werden nicht unangemeldet besucht. Nutzen Sie die Zeit bis dahin zur Vorbereitung (mehr dazu weiter unten).

Schritt 3: Der Hausbesuch

Beim Termin verschafft sich eine Gutachterin oder ein Gutachter – oft mit pflegerischem oder ärztlichem Hintergrund – ein Bild von der Situation. Es geht nicht um eine Prüfung im Sinne einer Fangfrage, sondern um eine sachliche Einschätzung, wie selbstständig der Alltag noch bewältigt werden kann. Gefragt wird zum Beispiel nach Mobilität, nach der Selbstversorgung beim Waschen und Anziehen, nach dem Umgang mit Medikamenten und nach der Gestaltung des Tages. Es ist sinnvoll, wenn eine vertraute Person – Angehörige oder die Pflegeperson – beim Termin dabei ist und mitschildert, wie ein typischer Tag wirklich aussieht.

Schritt 4: Gutachten und Bescheid

Nach dem Besuch erstellt MEDICPROOF das Gutachten und übermittelt es an die Versicherung. Diese entscheidet über den Pflegegrad und teilt Ihnen das Ergebnis schriftlich mit. Sind Sie mit der Einstufung nicht einverstanden, können Sie widersprechen – auf Wunsch erhalten Sie in der Regel auch das Gutachten zur Einsicht, was für einen begründeten Widerspruch hilfreich ist.

Die sechs Module: wonach der Pflegegrad bemessen wird

Grundlage der Begutachtung ist das sogenannte Neue Begutachtungsassessment. Es misst nicht mehr Minuten für einzelne Verrichtungen, sondern den Grad der Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen (Modulen), die unterschiedlich stark gewichtet werden:

Mobilität – etwa Aufstehen, Umsetzen, Fortbewegen (10 Prozent).
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – hier zählt der jeweils höhere Wert (zusammen 15 Prozent).
Selbstversorgung – Waschen, Anziehen, Essen, Toilettengang (40 Prozent, das gewichtigste Modul).
Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen – zum Beispiel Medikamente, Verbände, Arztbesuche (20 Prozent).
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – Tagesstruktur, Kontakte pflegen (15 Prozent).

Aus den Modulen wird ein gewichteter Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten gebildet. Je weniger selbstständig jemand ist, desto höher die Punktzahl.

Von den Punkten zum Pflegegrad

Die Gesamtpunktzahl entscheidet über den Pflegegrad. Die gesetzlich festgelegten Schwellen (§ 15 SGB XI) lauten zur Orientierung:

Pflegegrad 1: ab 12,5 bis unter 27 Punkte
Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte
Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte
Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte

Bereits ab Pflegegrad 1 besteht bei häuslicher Versorgung der Anspruch auf Pflegehilfsmittel zum Verbrauch. Das ist für viele Privatversicherte der praktisch wichtigste Punkt, denn diese Leistung greift schon in der niedrigsten Stufe.

Fristen: In welcher Zeit die Versicherung entscheiden muss

Das Verfahren ist nicht offen im Zeitrahmen. Für die gesetzliche Pflegeversicherung sieht das Gesetz vor, dass über den Antrag spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang schriftlich entschieden werden muss (§ 18 Abs. 3b SGB XI). Wird diese Frist ohne ausreichenden Grund überschritten, ist für jede begonnene Woche der Verzögerung eine Zahlung von 70 Euro an die antragstellende Person vorgesehen. Da die private Pflegepflichtversicherung gleichwertig ausgestaltet ist, gelten vergleichbare Standards; die genauen Regelungen finden Sie in Ihren Versicherungsbedingungen. Wenn sich die Bearbeitung ungewöhnlich lange hinzieht, ist eine höfliche schriftliche Nachfrage bei Ihrem Versicherer der richtige Weg.

So bereiten Sie sich auf den MEDICPROOF-Termin vor

Eine gute Vorbereitung sorgt dafür, dass die tatsächliche Pflegesituation realistisch abgebildet wird – nicht besser und nicht schlechter, als sie ist. Diese Punkte helfen:

Führen Sie ein Pflegetagebuch. Notieren Sie über ein bis zwei Wochen, bei welchen Tätigkeiten wie viel Unterstützung nötig ist. Das macht den Hilfebedarf greifbar und schützt davor, im Termin Wichtiges zu vergessen.
Beschönigen Sie nichts. Viele Menschen neigen im Gespräch dazu, sich zusammenzureißen und selbstständiger zu wirken, als der Alltag es hergibt. Schildern Sie einen normalen, auch einen schlechten Tag.
Legen Sie Unterlagen bereit. Arztbriefe, Medikamentenplan, Hilfsmittelverordnungen und der Schwerbehindertenausweis helfen, den Gesamtzustand einzuordnen.
Sorgen Sie für Begleitung. Eine Angehörige oder die Pflegeperson sollte dabei sein und ergänzen, was der pflegebedürftige Mensch selbst vielleicht nicht anspricht.
Notieren Sie Ihre Fragen vorab. So bleibt am Ende des Termins nichts offen.

Nach dem Pflegegrad: Ihr Anspruch auf Pflegehilfsmittel

Liegt der Bescheid vor und ist ein Pflegegrad anerkannt, können Sie die Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen. Für die tägliche Versorgung besonders relevant sind die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch. Welche Produkte typischerweise dazugehören, lesen Sie im Überblick Was ist in der privaten Pflegebox?. Wie die Versorgung für privat Versicherte und Beihilfeberechtigte grundsätzlich organisiert ist, erklärt die Seite zur privatpflegebox.de.

Anders als bei gesetzlich Versicherten läuft die Erstattung bei der PKV meist über das Prinzip der Kostenerstattung: Sie gehen in Vorleistung und reichen die Belege bei Ihrem Versicherer, bei Beihilfeberechtigten zusätzlich bei der Beihilfestelle, ein. Ob und in welcher Höhe erstattet wird, hängt von Ihrem Tarif ab; eine pauschale Zusage über die volle Kostenübernahme ist nicht möglich. Einen ehrlichen Blick auf die Kostenseite wirft der Beitrag Was kostet die Pflegebox für Privatversicherte?.

Häufige Fragen

Wer begutachtet Privatversicherte für den Pflegegrad? Nicht der Medizinische Dienst, sondern MEDICPROOF, der Gutachterdienst der privaten Pflegepflichtversicherung. Die Begutachtung erfolgt nach denselben gesetzlichen Kriterien wie bei gesetzlich Versicherten.

Wo stelle ich den Antrag? Bei Ihrer privaten Pflegeversicherung, nicht bei einer gesetzlichen Pflegekasse. Ein formloser Antrag genügt, um das Verfahren zu starten; die Versicherung beauftragt anschließend MEDICPROOF.

Wie lange dauert das Verfahren? Über den Antrag soll in der Regel innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang entschieden werden (§ 18 Abs. 3b SGB XI). Verzögert sich die Entscheidung ohne triftigen Grund, ist eine Ausgleichszahlung vorgesehen.

Ab welchem Pflegegrad gibt es die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch? Bereits ab Pflegegrad 1, sofern die Pflege zu Hause stattfindet. Ob und wie viel Ihre PKV oder Beihilfe erstattet, richtet sich nach Ihrem Tarif.

Kann ich gegen die Einstufung vorgehen? Ja. Sind Sie mit dem festgestellten Pflegegrad nicht einverstanden, können Sie schriftlich widersprechen. Das Gutachten hilft Ihnen, den Widerspruch zu begründen.

Ihre Pflegebox für Privatversicherte

Sie haben einen Pflegegrad und möchten die Pflegehilfsmittel zum Verbrauch bequem monatlich nach Hause geliefert bekommen – mit einer Abrechnung, die zu privater Pflegeversicherung und Beihilfe passt? Informieren Sie sich über das Angebot für privat Versicherte und Beihilfeberechtigte: Zur privatepflegebox.de.

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Themen: Pflegegrad · MEDICPROOF · PKV · Beihilfe · Pflegehilfsmittel · Begutachtung

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